Tumor Venéreo Transmissível: mecanismos de resistência e novas modalidades terapêuticas

Resumo:

O Tumor Venéreo Transmissível canino é um câncer transmissível, principalmente através do coito, que figura há anos como uma das neoplasias mais incidentes no Brasil. Apesar de comum, sua origem e mecanismo de ação revelam que esta doença é milenar e que desenvolveu sistemas complexos de evasão do sistema imunológico de seu hospedeiro.

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Seu tratamento consiste na utilização de quimioterapia sistêmica e a vincristina é considerada o antineoplásico de eleição já que promove uma efetiva remissão completa. No entanto, nos últimos anos, o TVT está se modificando, tanto na sua apresentação clínica como na resposta ao tratamento. As formas extra-genitais do tipo plasmocitóide estão mais frequentes e as metástases, antes consideradas raras, já acontecem. Tumores quimioresistentes com elevadas expressões de Glicoproteína- p e perfil genético agressivo estão dificultando o tratamento e constituindo um verdadeiro desafio na oncologia veterinária.

Palavras-chave: Tumor venéreo transmissível, Glicoproteína-p, resistência a múltiplas drogas

Abstract

Canine transmissible venereal tumor is a contagious cancer transmitted during coitus ando ne of the most common neoplasms in Brazil.  Although common, its origin and mechanism of action reveal a ancient disease that has developed complex imune system evasion. The treatment consists of the use of systemic chemotherapy and vincristine is the antineoplastic agent of choice since it promotesan effective and complete remission. However, in recent years, TVT is changing, both in its clinical presentation and in response to treatment. Extra-genital forms of the plasmacytoid type are more frequent and metastases, previously considered rare, already occur. Chemoresistant tumors with high glycoprotein-p expressions and aggressive genetic profile are making the treatment difficult and a real challenge in veterinary oncology.

Keywords: Transmissible venereal tumor, P-glycoprotein, multidrug resistance

O tumor venéreo transmissível (TVT) surgiu há 11.000 anos em um ancestral do cão. Ao longo do tempo as células tumorais foram adquirindo mais mutações e devido às migrações humanas o câncer se espalhou por todos os continentes.  O sequenciamento genético do TVT atual demonstrou que ele possui mais de 1.9 milhões de mutações e as células tumorais são fortes o suficiente para permitir que o câncer continue sobrevivendo mesmo após todo esse rearranjo genético (1).

Sendo considerada uma neoplasia transmissível, as células do TVT são transplantadas durante o coito e penetram em seu novo hospedeiro através de áreas de mucosa que perderam sua integridade. Apesar de a relação sexual ser a mais importante via de transmissão os hábitos socias caninos como lamber, morder, arranhar e cheirar podem transplantar células tumorais desde que haja perda de integridade da pele (2).

A transmissão do TVT pode ser comparada a um transplante alogênico e somente se torna possível porque as células cancerígenas encontraram uma maneira de escapar do mecanismo de imunovigilância do hospedeiro. Células estranhas ao organismo são rejeitadas inicialmente pela ação de linfócitos CD4 e CD8 T produzidos em resposta as moléculas do Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC) da célula introduzida no organismo (3). As células do TVT tem uma baixa expressão de moléculas do MHC o que permite a elas escapar da resposta imunológica de rejeição e iniciar a progressão tumoral no novo hospedeiro (4).

Uma vez implantado no organismo, o TVT evolui rapidamente formando massas ou placas nas regiões genitais que podem estar acompanhadas de secreção sanguinolenta. As formas extra-genitais tem apresentação clínica semelhante e podem ocorrer nas mucosas oral, nasal e anal, conjuntiva ocular, pele e conduto auditivo (5).

Metátases são consideradas raras, porém há descrição de ocorrência nos mais diversos órgãos. Os linfonodos regionais são os mais frequentes sítios de metástases relatados (5) mas outros locais podem ser acometidos como baço, fígado, coração, intestino, rins, pulmões, traquéia , cérebro e glândulas mamárias (6) (7) (8) (9).

O diagnóstico pode ser obtido facilmente através do exame citológico, que na maioria das vezes é conclusivo devido sua alta sensibilidade. Em casos atípicos, quando a citologia não permite o diagnóstico, biópsias se fazem necessárias para análise histopatológica. Na histologia pode ser difícil diferenciar as células do TVT de outros tumores de células redondas como histiocitomas, linfomas e mastocitomas sendo que muitas vezes o diagnóstico definitivo só acontece após a realização da imunohistoquímica (2).

No exame citológico, as características morfológicas das células de TVT permitem sua classificação em 3 tipos. O TVT linfocitóide apresenta um predomínio de células redondas que tem citoplasma escasso e alta relação núcleo:citoplasma. O tipo plasmocitóide demonstra um predomínio de células ovais com citoplasma amplo e núcleo excêntrico. Já o padrão misto vai apresentar ambos os tipos morfológicos sem predomínio de um deles (10).

O TVT apresenta um marcado padrão de desenvolvimento caracterizado pelas fases de progressão, estabilização e regressão sendo que a resposta imunológica do hospedeiro varia de acordo com a fase. Na progressão, além do mecanismo de escape da resposta imune pela baixa expressão do MHC (4), as células tumorais secretam TGF-β1, uma molécula com significativa ação imunossupressora (11). Após um período de rápido crescimento tumoral, a velocidade de proliferação das células tumorais diminui e se inicia a fase de estabilização. Nessa fase o hospedeiro começa a montar uma resposta imune contrária ao TVT (12). Então, um importante infiltrado linfocitário invade o tecido tumoral e a fase de regressão se inicia. Os linfócitos iniciam a produção de interleucina 6 (IL-6) que vai antagonizar o TGF-β1 e juntamente com o INF-γ, também produzido pelo infiltrado inflamatório, induzem a expressão de moléculas do MHC nas células tumorais permitindo que finalmente o sistema imune reconheça o tumor (13). Vale salientar que apesar de ocorrer uma fase de regressão, isso não parece ser suficiente para promover um desaparecimento completo do tumor e na literatura consultada não foram encontrados casos de remissão espontânea do TVT. Talvez ela até aconteça em cães saudáveis e imune competentes e estes pacientes não chegam a ser levados para atendimento veterinário.

Desde a década de 80, o sulfato de vincristina despontou como a melhor opção quimioterápica para o tratamento do TVT (14). E ainda hoje o protocolo terapêutico padrão para TVT é constituído de aplicações endovenosas semanais de vincristina. O número de aplicações necessárias para promover a remissão tumoral completa é variável sendo em geral de 4 a 10 sessões (2)

(6) (15).  É cada vez mais frequente na rotina clínica a ausência de resposta completa após aplicações de vincristina (Figura 1), e nesses pacientes a doxorrubicina é considerada a primeira linha de protocolo de resgate (15) (16). A vimblastina também constitui uma opção quimioterápica, tanto como protocolo inicial como protocolo de resgate, sendo descrito remissão completa em 100% dos casos após uma a oito aplicações (17).

Os mecanismos que levaram o TVT a se tornar, em muitos casos, um câncer com apresentações clínicas mais agressivas e com menor resposta a quimioterapia convencional são múltiplos. Tratamentos realizados de maneira indevida e incompleta podem ter grande parcela de responsabilidade nesse fato. A seguir alguns fatores implicados no desenvolvimento dessa nova linhagem de TVT são descritos.

Mecanismo de Resistência a Múltiplas Drogas

A falha na resposta a quimioterapia geralmente é atribuída ao chamado Mecanismo de Resistência a Múltiplas Drogas (MDR).  Esse mecanismo faz com que as células neoplásicas se tornem resistentes a agentes quimioterápicos e diferentes processos acontecem para permitir tal ganho de habilidade (18).

O aumento na expressão da Glicoproteína-p (Pgp) é considerada a principal responsável pelo mecanismo de resistência. A Pgp é uma proteína de membrana com função de eliminar substâncias tóxicas do interior das células em situações normais. No entanto, o aumento da expressão dessa proteína nas células neoplásicas leva a uma eficiente expulsão do quimioterápico do ambiente intracelular diminuindo sua eficácia e aumentando os efeitos colaterais (19). No TVT já está bem estabelecido que tumores com alta expressão de Pgp não apresentam resposta satisfatória a quimioterapia  convencional (20) (21). A vincristina, medicação de escolha para o TVT, parecer exerce um papel importante nesse mecanismo de resistência já que estudos demonstraram que seu uso acaba promovendo uma super expressão de Pgp pelas células tumorais (22) (23).

Apesar da Pgp ser o mecanismo mais estudado no surgimento das células MDR, outras proteínas também participam desse processo . A Glutationa S-tranferase Pi (GSTpi)  é uma proteína que atua na desintoxicação celular catalisando a conjugação de compostos hidrofílicos com a glutationa reduzida. Alterações nos padrões de expressão da GSTpi já são considerados como fator prognóstico negativo em neoplasias humanas (24) (25). Em 2010, Gerardi et al. (21) identificaram uma maior expressão da GSTpi nos pacientes com TVT resistentes ao tratamento o que indica que essa proteína pode também ter um papel no desenvolvimento de formas não responsivas a medicação.

Tipo citológico

Em relação à classificação citomorfológica, as células do tipo plasmocitóide apresentam mais anormalidades nucleares e nucleolares, maiores índices mitóticos com elevada marcação do índice de proliferação celular Ki-67 e maior expressão de glicoproteína-p (20) (26). Todas essas características permitem que este tipo tumoral seja considerada mais agressivo com habilidade de acometer áreas extragenitais bem como promover metástase durante sua progressão (10).

Microambiente tumoral

Como explicado anteriormente, o micro ambiente tumoral exerce um papel importante na progressão, estabilização e progressão da doença. Não é surpresa, portanto que componentes desse ambiente atuem também gerando tumores mais agressivos e resistentes. Ballestero et al. (2018) (27) comprovaram que, nos cães com TVT resistente, a secreção de TGF-β do hospedeiro cai significativamente devido uma maior produção de TGF-β1 pelas células tumorais. Ou seja, os tumores mais resistentes são aqueles que possuem maior capacidade de produção de TGF-β1 o que mantem o hospedeiro imunossuprimido por mais tempo (27).

Tratamento

Com o ganho de habilidades que permitem ao TVT escapar dos tratamentos tradicionais, fazem-se necessárias novas modalidades de tratamento para alcançar a remissão e cura dos pacientes.

Um mecanismo simples para driblar a resistência tumoral seria bloquear a Pgp e a ivermectina é uma das opções para tal. A ivermectina é um anti-parasitário amplamente utilizado na veterinária, porém nos últimos anos seu potencial como terapia anti neoplásica vem sendo demonstrado. Isso devido ao fato da molécula da ivermectina apresentar afinidade pela Pgp, ocupando seu receptor e impedindo sua função como bomba de efluxo do quimioterápicos  (28). Além disso, a ivermectina parece ter um potencial anti-mitótico uma vez que afeta a dinâmica dos microtúbulos durante o processo de divisão celular (29). No TVT seu uso está descrito associado ao protocolo com vincristina com potencial de acelerar o processo de remissão e diminuir o número de sessões necessárias nas formas genitais (30). Também a associação de ivermectina ao protocolo diminui significativamente a ocorrência de leucopenia já que o bloqueio da Pgp mantém a vincristina no interior da célula reduzindo assim  sua ação em outros órgão como a medula óssea (31).

A eletroquimioterapia é uma modalidade de terapia anti neoplásica que consiste na combinação da aplicação localizada de pulsos elétricos com administração sistêmica ou local de quimioterápicos. Os pulsos elétricos aumentam a permeabilidade celular facilitando o influxo da medicação para o interior da célula, potencializando assim seu efeito citotóxico (32). Ainda em 2008, Spugnini et al.(33) iniciaram o uso da eletroquimioterapia  em pacientes com a forma genital do TVT resistentes a quimioterapia e alcançaram remissão completa após 2 sessões. A eletroquimioterapia se apresenta como uma ótima opção de tratamento de neoplasias localizadas em cavidade oral como o melanoma (34) e embora ainda não publicado, nosso serviço tem obtido excelentes respostas quando utilizada em TVTs localizados em palato (figura 2).

A imunoterapia é a modalidade de tratamento oncológico que se mostra mais promissora e para o TVT canino essa opção já vem sendo estudado há muitas décadas.  A aplicação intra lesional do bacilo Calmette-Guerin (BCG) mostrou boas respostas terapêuticas principalmente quando associado à quimioterapia convencional com vincristina (35). Alguns estudos utilizaram vacinas híbridas produzidas através da combinação de células dendríticas com fragmentos do TVT  e os resultados se mostraram promissores o que abre o caminho para uma nova modalidade de tratamento (36) (37).

A maior perspectiva da Oncologia, tanto humana quanto veterinária, é oferecer um tratamento individualizado para cada paciente. Para isso, conhecer a identidade tumoral é essencial, pois somente assim será possível propor tratamentos específicos e definir o prognóstico. Nesse intuito, nos últimos anos, foram desenvolvidos os testes de mapeamento genético que identificam as mutações presentes naquele tumor. O “OncoMap”, desenvolvido em 2009 por MacConaill et al. (38) é um desses testes e sua aplicabilidade está disponível para a veterinária.  Realizando esse tipo de mapeamento nos casos de TVT resistentes (figura 3) podemos ter a verdadeira noção do quão agressivo esse tumor está se tornando e consequentemente o quão desafiador é seu tratamento na rotina clínica.

Referências:

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